日前，重慶涪陵區應急局公布《涪陵高新區分布式光伏項目 “5·17”一般高處墜落事故調查報告》。
2024年5月17日8時10分許，重慶**鋼結構工程有限公司的工人在重慶****有限公司罩退車間屋面拆除彩鋼瓦時，發生1起生產安全事故，造成1人死亡，直接經濟損失135萬元。
根據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》《重慶市安全生產條例》等相關法律法規的規定，區政府授權，成立由區應急管理局牽頭，區政府辦、區公安局、區總工會、區發展改革委、涪陵高新區管委會等部門和單位參加的涪陵高新區重慶***分布式光伏項目“5·17”一般高處墜落事故調查組（以下簡稱事故調查組），并邀請區檢察院派員參加事故調查，區紀委監委機關派員列席事故調查相關會議。
事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過現場勘驗、調查取證、調閱資料、問詢談話、綜合分析等方式，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，對事故暴露出的問題，提出了事故整改和防范措施。
經調查認定，本次事故是因工人在罩退車間屋面拆除彩鋼瓦時未系掛安全繩且作業現場未按要求鋪設安全網造成的一起高處墜落的生產安全責任事故。現將有關情況報告如下：
一、事故基本情況
（一）事故相關單位情況
1.建設單位：重慶**新能源有限公司，類型為有限責任公司（法人獨資）；成立日期：2023年6月13日；統一社會信用代碼：91500102MACN61****；注冊資本：叁仟伍佰萬元整；法定代表人：周**；住所：重慶市涪陵區**路96號（3-220室）；經營范圍：發電業務、輸電業務、供（配）電業務等。
2.總承包單位：浙江**智慧能源有限公司，類型為有限責任公司（自然人投資或控股）；成立日期：2015年8月10日；統一社會信用代碼：91330206340533****；注冊資本：伍千萬元整；法定代表人：謝*；住所：浙江省寧波高新區**新材料創新中心*區*幢*號；經營范圍：合同能源管理、太陽能發電技術服務、建設工程施工、輸電、供電、受電電力設施的安裝、維修和試驗等。
建筑業企業資質證書編號：D233441***，電力工程施工總承包貳級。
3.專業分包單位：四川**建筑工程有限公司，類型為有限責任公司（自然人投資或控股），成立日期：2010年10月20日；統一社會信用代碼：91513300563263****；注冊資本：壹億元整；法定代表人：李*；住所：四川省甘孜藏族自治州康定市**鎮***2號；經營范圍：鋼結構工程、建筑裝飾工程、施工勞務分包等。
安全生產許可證號：（川）JZ安許證字〔2012〕000***，許可范圍建筑施工。
建筑業企業資質證書編號：D25151414***，防水防腐保溫工程專業承包貳級、建筑裝修裝飾工程專業承包貳級等。
4.勞務分包單位：重慶**建筑勞務有限公司，類型為有限責任公司，成立日期：2021年10月22日；統一社會信用代碼：91500116MAAC20****；注冊資本：壹佰萬元整；法定代表人：何**；住所：重慶市江津區**街道**大道**號；經營范圍：建筑勞務分包、勞務服務（不含勞務派遣）等。
5.勞務單位：重慶**鋼結構工程有限公司，類型為有限責任公司，成立日期：2024年3月20日；統一社會信用代碼：91500107MADD9T****；注冊資本：陸佰萬元整；法定代表人：張**；住所：重慶市九龍坡區**鎮**大道北段**號；經營范圍：勞務服務（不含勞務派遣）等。
以上企業證照均在有效期內。
（二）項目相關情況
2023年9月26日，重慶**新能源有限公司與浙江**智慧能源有限公司簽訂了《***分布式發電項目工程承包合同》，承包范圍包含所有的土建、安裝工程及其附屬工程的施工服務，質量保修期內的服務以及其他完成項目最終驗收所需的工作等。
2023年10月31日，浙江**智慧能源有限公司與四川**建筑工程有限公司簽訂了《***分布式發電項目屋面換瓦、防腐及通風改造工程施工合同》，工程范圍包括重慶***廠區內二期屋頂彩鋼瓦更換、氣樓拆除及填補檁條彩鋼瓦、采光帶、天溝更換，一期、**屋面彩鋼瓦清理除銹、防腐涂料噴涂、部分彩鋼瓦更換，一期、三期、**氣樓拆除及填補檁條、彩鋼瓦、采光帶，通風改造勘察、設計、工程等。
2023年11月25日，四川**建筑工程有限公司與重慶**建筑勞務有限公司簽訂了《屋面換瓦改造工程施工合同》，四川**建筑工程有限公司提供物料，施工范圍：重慶****廠區內二期屋頂彩鋼瓦更換、氣樓拆除及填補檁條彩鋼瓦、采光帶、天溝更換。重慶***廠區內一期屋面換瓦改造工程沿用了該合同，沒有另外簽訂。
2024年4月18日，重慶**建筑勞務有限公司與重慶**鋼結構工程有限公司簽訂了《***涪陵基地更換屋面瓦》，承包方式單包，重慶**建筑勞務有限公司提供主材、輔料，重慶**鋼結構工程有限公司負責施工，承包范圍為卸料、壓瓦、吊裝、更換屋面瓦及拆除屋面氣樓等。
2024年4月26日，重慶**新能源有限公司取得重慶***分布式光伏項目備案證，建設性質：新建；項目代碼：****；建設工期2023年12月2024年6月；總投資**億元；建設內容及規模：擬建光伏廠房面積總計約37.5萬平方米，擬建設光伏安裝容量55MWp，交流側容量44MW，25年年均上網電量4285.02萬kWh。采用“自發自用、余電上網”的并網模式，以10kV電壓等級并入廠區新建的10kV配電網絡。
此次事故涉及的彩鋼瓦更換作業是光伏項目的前期準備階段，該階段作業實際由四川**建筑工程有限公司負責，彩鋼棚更換完成后才開始建設光伏項目。
（三）事故相關單位安全管理情況
浙江**智慧能源有限公司現有員工44人，設有工程設計部、運營部、綜合管理部等部門，成立了項目部，設有項目經理、技術負責人、施工員、安全員等崗位，制定了安全生產規章制度，簽訂了安全責任書，進行了安全教育培訓、技術交底、隱患排查等安全管理工作。
四川**建筑工程有限公司，設有總經理、副總經理、預決算、財務、工程部等崗位，制定了《各級人員安全生產責任制》《安全生產規章制度》，對***分布式發電項目屋面換瓦改造工程進行了入場安全教育和技術交底。
重慶**建筑勞務有限公司，制定了《施工方案》《月周日檢查制度》《施工現場安全隱患排查制度》《應急預案》，對***分布式發電項目屋面換瓦改造工程開展了安全隱患檢查和周例會的安全管理工作。
重慶**鋼結構工程有限公司，2024年3月20日成立，未建立安全生產規章制度和操作規程，公司管理人員只有法定代表人1人，有臨時工20余人，開展了入職培訓和安全檢查工作。
（四）事故發生經過
2024年5月17日6時30分，重慶**鋼結構工程有限公司18名工人在重慶***有限公司罩退車間開施工班前會，會后，工人上罩退車間屋面更換彩鋼瓦作業。8時10分許，張**和丁**準備拆掉舊瓦，分別站在相距約24米的同一塊舊瓦的兩邊松螺絲，張**在屋面邊緣側的水溝處松螺絲，丁**在屋脊上松螺絲，張**突然聽到“咚”一聲，抬頭未看見丁**，就走到屋脊上面去查看，發現另一側屋脊處的瓦已經彎折，從彎折處見丁**躺在車間地面上。
（五）事故現場情況
事故現場(圖一)位于重慶***有限公司罩退車間，該車間高約16米，屋面上有氣樓孔，氣樓孔周圍有安全帽、插線板、安全帶等作業工具，部分氣樓孔被新彩鋼瓦遮蓋，丁**墜落缺口處的新彩鋼瓦呈彎折狀態，長約1.5米，寬約1.5米；丁**墜落地面處有血跡和一根安全帶。
（六）事故造成的人員傷亡和直接經濟損失
死者丁**，男，42歲，漢族，戶籍地河南省**市，身份證號：***。
直接經濟損失約135萬元。
二、事故應急處置和評估情況
（一）事故現場應急處置及善后情況
事故發生后，現場工人第一時間撥打了120急救電話，并向重慶**鋼結構工程有限公司報告事故情況，公司管理人員立即將丁**送往涪陵區中醫院進行搶救。2024年5月17日9時許，丁**因搶救無效死亡。
重慶**鋼結構工程有限公司積極善后，2024年5月21日，與死者家屬簽訂了調解協議書，并進行了賠償。
（二）事故應急處置評估情況
重慶**鋼結構工程有限公司和區政府相關職能部門接到事故信息后及時響應，相繼趕到事故現場進行救援和處置，并對事故現場進行保護，暫停施工作業，應急處置工作有力有序，確保了受害者的合法權益，沒有引起不良社會影響。
三、事故原因分析
經現場查勘和調查分析，事故調查組認為造成此次事故的直接原因：工人丁**在重慶**有限公司罩退車間屋面拆除彩鋼瓦時，未將安全帶系掛在安全繩上，屋面的氣樓孔下方未按要求鋪設安全網，作業中踩在氣樓孔上未固定的新彩鋼瓦，導致彩鋼瓦彎折，不慎從氣樓孔墜落至地面。
四、有關責任單位和責任人存在的主要問題
（一）責任單位
重慶**鋼結構工程有限公司，未落實安全生產主體責任。
一是未監督從業人員正確使用勞動防護用品。公司未督促工人丁**作業時未將安全帶系掛在安全繩上，新彩鋼瓦被踩彎折后，導致墜落，安全帶未起到應有的防護。
二是未建立并落實生產安全事故隱患排查治理制度，未消除生產安全事故隱患。公司施工作業前，未按重慶**建筑勞務有限公司制定的《施工方案》要求鋪設安全防護網。
三是未建立全員安全生產責任制，未明確各崗位的責任人員、責任范圍和考核標準等內容。
四是未建立安全風險分級管控制度，未依據作業現場安全風險制定管控措施。
五是未建立安全生產教育和培訓檔案。作業人員每天開工前有進行班前會，但未建立生產教育和培訓檔案。
（二）責任人
丁**，重慶**鋼結構工程有限公司拆瓦工人，在罩退車間屋面作業時未將安全帶系掛在安全繩上，不慎踩在氣樓孔上未固定的新彩鋼瓦，造成彩鋼瓦彎折，從彎折處墜落，對事故發生有責任。
張**，重慶**鋼結構工程有限公司主要負責人，未建立全員安全生產責任制；未組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，未消除生產安全事故隱患；未組織制定并實施安全生產規章制度和操作規程；未組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃；未組織制定并實施本單位生產安全事故應急救援預案。
羅*，重慶**建筑勞務有限公司現場管理人，未及時發現并消除工人未系掛安全繩和原氣樓拆除后氣樓孔下方未鋪設安全網的事故隱患。
五、監管部門單位的履職情況
（一）區發展改革委
該事故的行業主管部門是區發展改革委。2024年，區發展革委光伏項目備案完成約2000個；4月15日該委印發了《關于做好戶用屋頂光伏發電項目建設運營管理相關工作的通知》，對屋頂光伏發電項目的建設運營管理的安全責任劃分進行了細化；該委向全區各鄉鎮街道發出《預防光伏項目損害群眾利益的工作提醒》，防止農戶陷入“以租賃農戶屋頂安裝光伏發電為由，與農戶簽訂長期合同，利用合同漏洞等方式將農戶套牢”的新型騙局；該委從今年3月起，每月對1家光伏項目施工安裝現場進行安全檢查，截止事故發生前該已檢查3家次。
調查中未發現區發展改革委及其相關工作人員需要黨紀政務追責問責的情形。
（二）高新區管委會
該事故的屬地監管單位是高新區管委會。高新區管委會年初制定了《涪陵區高新區2024年安全生產監管執法計劃》《涪陵高新區2024年安全生產工作要點》等文件；按照執法計劃，1月份分別對重慶***有限責任公司和重慶***有限公司進行了安全檢查；今年上半年，高新區管委會召開了園區安全會議和平安穩定會4次；高新區管委會在節假日、重要節點安全督查10余家次。
調查中未發現高新區管委會及其工作人員需要黨紀政務追責問責的情形。
六、對有關責任單位和責任人員的處理建議
（一）對責任單位的處理建議
重慶**鋼結構工程有限公司，安全主體責任未落實，未建立全員安全生產責任制，未明確各崗位的責任人員、責任范圍和考核標準等內容；未建立安全生產教育和培訓檔案；未建立安全風險分級管控制度，未依據作業現場安全風險制定管控措施；未監督從業人員正確使用勞動防護用品；未建立并落實事故隱患排查治理制度，未消除生產安全事故隱患。其行為違反了《安全生產法》第二十二條第一款、第二十八條第四款、第四十一條第一款、第二款和第四十五條的規定，對事故發生負有責任，根據《安全生產法》第一百一十四條第一項的規定，建議由區應急管理局對其進行行政處罰。
（二）對責任人員的處理建議
丁**，重慶**鋼結構工程有限公司拆瓦工人，在罩退車間屋面作業時未將安全帶系掛在安全繩上，不慎踩在氣樓孔上未固定的新彩鋼瓦，造成彩鋼瓦彎折，從彎折處墜落。其行為違反了《安全生產法》第五十七條的規定，對事故發生負有責任，鑒于其在事故中已經死亡，建議免予事故處罰。
張**，重慶**鋼結構工程有限公司主要負責人，未建立全員安全生產責任制；未組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，未消除生產安全事故隱患；未組織制定并實施安全生產規章制度和操作規程；未組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃；未組織制定并實施本單位生產安全事故應急救援預案。其行為違反了《安全生產法》第二十一條第一項、第二項、第三項、第五項和第六項的規定，對事故發生負有責任，根據《安全生產法》第九十五條第一項的規定，建議由區應急管理局對其進行行政處罰。
羅*，重慶**建筑勞務有限公司現場管理人，未及時發現并消除原氣樓拆除后氣樓孔下方未鋪設安全網的事故隱患。其行為違反《安全生產法》第二十五條第五項，對事故發生負有責任，根據《安全生產法》第九十六條的規定，建議由區應急管理局對其進行行政處罰。
七、事故整改和防范措施
為深刻吸取本次事故教訓，預防和避免類似事故再次發生， 針對本次事故的特點，特提出以下防范措施建議：
（一）嚴格落實企業安全生產主體責任
重慶**鋼結構工程有限公司、重慶**建筑勞務有限公司和其他參建單位應深刻吸取本次事故教訓，切實履行企業安全生產主體責任，落實全員生產安全責任制和安全生產規章制度；加強對員工生產安全教育培訓，提高工人的安全生產意識；根據各自單位的經營特性和安全風險所在，定期進行安全檢查，嚴格排查并消除施工現場安全隱患。
（二）加強屋頂光伏建設安全生產監管力度
區發展改革委、高新區管委會應嚴格落實行業和屬地監管職責監管責任，積極引導用戶、企業按照法律法規建設屋頂光伏項目，加強屋頂光伏建設過程中監管，加大光伏項目執法檢查力度，并督促企業落實安全生產主體責任，降低事故風險，嚴防類似事故發生。
涪陵高新區重慶***分布式光伏項目
“5·17”一般高處墜落事故調查組
2024年8月21日
